Nombre y Apellidos: Fecha de Nacimiento:   DNI (o equivalente):   Sexo: Masculino Femenino Modo De Participación: Individual Pareja Pareja con: A qué carreras quieres inscribirte? Fausto Coppi - 4 Julio Alta Langa - 18 Julio Super Randonnée - 2 julio Federación Ciclista:

Dirección: Localidad: Provincia: Codigo Postal: Pais: Teléfono: Teléfono Móbil: Correo Electrónico: Club ciclista:

Adjunto la cantidad de ,00 € para inscribirme a la Fausto Coppi 2010

La inscripción queda formalizada al realizar el ingreso del importe establecido en la cuenta:
Caixa Penedes: 2081 0226 71 3300007225

Al tramitar la inscripción declaro que tengo conocimiento del reglamento
del 2010 y lo acepto en todas sus partes. Autorizo el uso de mis datos
personales con la finalidad de inscribirme en la competicion.



Nota: Todos los Campos Obligatorios